Negativa de tratamento pelo plano de saúde

Advocacia em Direito da Saúde e demandas contra planos de saúde

Atuação em casos de negativa de tratamento, medicamentos, cirurgias, terapias, reabilitação e outros procedimentos médicos.

O PLANO DE SAÚDE NEGOU O TRATAMENTO? A NEGATIVA NÃO SIGNIFICA, NECESSARIAMENTE, QUE VOCÊ NÃO TENHA DIREITO À COBERTURA

Receber a negativa de um tratamento, cirurgia, medicamento ou terapia pode causar insegurança justamente em um momento no qual o paciente e sua família precisam concentrar esforços na recuperação e na continuidade do tratamento.

É comum que as operadoras fundamentem a recusa em argumentos como ausência do procedimento no rol da ANS, exclusão contratual, inexistência de cobertura para determinado método, utilização de medicamento específico, ausência de prestador credenciado ou limitações administrativas previstas pelo próprio plano.

Entretanto, a justificativa apresentada pela operadora não encerra a discussão.

Em muitos casos, é necessário verificar se a negativa está efetivamente de acordo com a legislação, com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, com o contrato celebrado e, principalmente, com as circunstâncias clínicas demonstradas pelo médico responsável pelo paciente.

Quando existe uma indicação médica fundamentada, a análise não deve se limitar à simples resposta fornecida pelo plano de saúde. É necessário compreender por que aquele tratamento foi prescrito, quais podem ser as consequências de sua interrupção ou atraso e se a alternativa oferecida pela operadora realmente atende às necessidades do paciente.

Cada caso possui particularidades. Uma negativa aparentemente semelhante a outra pode envolver regras, documentos e circunstâncias completamente diferentes.

Por isso, uma análise jurídica criteriosa pode ser importante para identificar se a conduta da operadora é regular ou se existem fundamentos para questioná-la.

O tratamento foi expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente;
Existe risco de agravamento da doença com a demora ou interrupção do tratamento;
O plano afirma que o procedimento não está previsto no rol da ANS;
A operadora pretende substituir a clínica ou o profissional responsável pelo tratamento;
Não existe prestador adequado ou disponível na rede credenciada;

O plano limita sessões, duração ou frequência das terapias prescritas;
Existe negativa de cirurgia, medicamento, exame, terapia ou procedimento;
O paciente possui doença grave, rara, crônica ou degenerativa;
O tratamento já estava sendo realizado e foi posteriormente interrompido ou restringido pela operadora.

Não analise apenas a negativa. Analise o seu caso.

Uma resposta negativa do plano de saúde deve ser examinada em conjunto com a prescrição médica, os relatórios clínicos, o contrato, as comunicações da operadora e as normas aplicáveis.

Quanto mais completa for essa análise, maior será a compreensão sobre os direitos envolvidos e sobre as medidas que podem ser adotadas.

Se você recebeu uma negativa, teve um tratamento interrompido ou está enfrentando dificuldades para conseguir a autorização de um procedimento prescrito pelo seu médico, é possível encaminhar a documentação para uma análise jurídica individualizada.

Negativa de tratamento

Quando há prescrição médica e o plano se recusa a autorizar, a justificativa da operadora precisa ser analisada.

Dependendo das circunstâncias, a negativa poderá ser questionada administrativa ou judicialmente. A análise envolve, entre outros pontos:

Prescrição médica
Relatório médico
Diagnóstico do paciente
Justificativa apresentada pelo plano
Contrato e cobertura contratada
Normas da ANS
Urgência do tratamento
Possibilidade de agravamento da doença
Disponibilidade da rede credenciada

Tratamentos multidisciplinares e terapias

Fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional podem gerar controvérsias além da simples existência do serviço.

Em determinados casos, a controvérsia não envolve apenas a existência da terapia na rede do plano, mas também questões como frequência, duração das sessões, qualificação do estabelecimento, integração da equipe e efetiva capacidade de realizar o tratamento prescrito.

A situação deve ser analisada especialmente quando existe tratamento já iniciado e a operadora pretende interromper, limitar ou modificar a prestação do serviço.

Tratamento de crianças e pacientes com TEA

Casos de desenvolvimento infantil e Transtorno do Espectro Autista podem exigir acompanhamento contínuo de vários profissionais.

Quando existe divergência entre a prescrição médica e aquilo que o plano efetivamente disponibiliza, é necessário analisar as características concretas do tratamento, a rede assistencial indicada e as normas aplicáveis ao caso.

Cada caso é analisado de forma individual, conforme suas características específicas.

Doenças raras, graves, crônicas ou degenerativas

Tratamentos contínuos e programas individualizados de reabilitação costumam exigir análise cuidadosa da documentação médica.

Pacientes com doenças complexas frequentemente necessitam de tratamentos contínuos, acompanhamento multiprofissional, medicamentos específicos ou programas individualizados de reabilitação.

Nessas situações, eventual interrupção ou negativa do tratamento pode possuir consequências relevantes para a evolução clínica do paciente, razão pela qual a documentação médica e a análise individual do caso assumem especial importância.

Medicamentos

O plano de saúde negou medicamento prescrito? As justificativas variam e nem sempre são definitivas.

A negativa pode ocorrer sob diferentes justificativas, inclusive alegação de tratamento domiciliar, exclusão contratual, ausência no rol regulatório ou discussão quanto à indicação do medicamento.

A possibilidade de questionamento dependerá das características do medicamento, da doença, da indicação médica e das circunstâncias específicas do caso.

Cirurgias e procedimentos

Negativa ou demora na autorização de cirurgia pode exigir análise rápida, sobretudo em casos de urgência.

Casos envolvendo procedimentos cirúrgicos podem exigir análise rápida, especialmente quando o médico aponta urgência, risco de agravamento ou prejuízo decorrente da demora.

Podem ser analisadas questões envolvendo:

Autorização da cirurgia
Materiais necessários ao procedimento
Próteses e órteses
Hospital e equipe médica
Técnica indicada
Demora injustificada
Negativa parcial do procedimento

Ausência de rede credenciada

O plano não possui profissional ou clínica apta a realizar o tratamento? Uma lista de prestadores nem sempre resolve.

É necessário verificar se existe efetivamente estabelecimento disponível e apto a prestar o atendimento necessário, considerando especialidade, estrutura, disponibilidade e características do tratamento prescrito.

Essa análise costuma ser especialmente relevante nos casos que envolvem tratamentos multiprofissionais.

Reembolso

Despesas médicas fora da rede disponibilizada pela operadora podem, dependendo do caso, ser objeto de reembolso.

Dependendo das circunstâncias, poderá haver discussão sobre reembolso quando o paciente necessita utilizar atendimento fora da rede disponibilizada pela operadora.

A análise deve considerar o contrato, a existência ou inexistência de prestadores aptos, a urgência, as regras da ANS e os documentos relacionados às despesas realizadas.

Mudança ou interrupção de clínica

O plano pretende interromper um tratamento já realizado em determinada clínica? A continuidade assistencial importa.

A alteração do estabelecimento durante um tratamento contínuo deve ser analisada considerando as circunstâncias concretas do paciente, a continuidade assistencial, a estrutura oferecida pelos prestadores indicados e a equivalência do atendimento disponibilizado.

1. Obtenha a prescrição médica

É importante possuir relatório ou prescrição que indique o tratamento e, quando possível, explique sua necessidade.

2. Solicite a resposta do plano

A justificativa da operadora é um documento importante para análise do caso.

3. Reúna os documentos relacionados ao tratamento

Carteirinha, contrato, relatórios, exames, pedidos médicos, protocolos e comunicações podem ser relevantes.

4. Submeta a documentação à análise jurídica

A partir dos documentos e das circunstâncias do paciente, poderá ser avaliada a existência de medida administrativa ou judicial cabível.

Carteirinha do plano de saúde;
Documento pessoal;
Relatório médico;
Prescrição médica;
Exames;
Negativa do plano;
Protocolos de atendimento;
E-mails ou mensagens trocadas com a operadora;
Contrato do plano, se disponível;
Comprovantes de pagamento;
Orçamentos ou recibos, quando houver despesas particulares.

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Medidas Jurídicas

Dependendo das características do caso, poderão existir medidas administrativas ou judiciais destinadas a discutir a negativa do plano de saúde.

Em situações que envolvam urgência médica ou risco decorrente da demora, também poderá ser analisada juridicamente a possibilidade de pedido de tutela de urgência.

A concessão de qualquer medida, entretanto, depende das circunstâncias e da avaliação judicial de cada caso.

ATENDIMENTO

A análise documental e o atendimento jurídico podem ser realizados por meios digitais, possibilitando o atendimento de clientes independentemente de sua localização, observadas as particularidades de cada caso.

Bruno Almeida de Sá é advogado com mais de dez anos de atuação profissional, com sólida experiência na área cível e consultiva. Ao longo de sua trajetória, exerceu atividades na advocacia privada e na assessoria jurídica de entes públicos, além de ter prestado assessoria jurídica a empresas e entidades de classe, acumulando experiência na elaboração e condução de demandas judiciais, contratos, pareceres, negociações e soluções jurídicas voltadas a questões de maior complexidade.

Sua atuação profissional sempre esteve fortemente vinculada ao Direito Civil, ao Direito do Consumidor e ao Direito da Saúde, com experiência em demandas envolvendo planos de saúde, negativas de cobertura, tratamentos médicos, terapias, medicamentos, doenças graves, raras, degenerativas ou incuráveis, além de questões relacionadas à continuidade e adequação da assistência prestada ao paciente. Essa trajetória permite uma análise jurídica abrangente, que considera não apenas a legislação aplicável, mas também os aspectos contratuais, probatórios e processuais envolvidos em cada situação.

FAQ

O plano de saúde pode negar um tratamento prescrito pelo médico?

A existência de prescrição médica é um elemento importante, mas a legalidade da negativa depende das circunstâncias específicas do caso, do contrato, da cobertura existente, da doença, do tratamento solicitado e das normas aplicáveis.

O tratamento não estar no rol da ANS significa que o plano nunca precisa cobrir?

Não necessariamente. A análise de cobertura não deve ser feita exclusivamente a partir dessa informação. É necessário examinar as características do caso e os critérios legais aplicáveis ao tratamento solicitado.

O plano pode limitar a quantidade de sessões de terapia?

Não, nas terapias abrangidas pela regulamentação da ANS não pode haver limitação do número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.

Assim, havendo indicação assistencial para o tratamento, a cobertura das sessões dessas categorias profissionais é ilimitada, inclusive para pacientes com doenças crônicas, degenerativas, deficiências, transtornos do desenvolvimento e outras condições de saúde.

Portanto, se o plano de saúde estiver restringindo o tratamento a determinado número de sessões por mês ou por ano apenas com fundamento em um limite quantitativo, essa conduta merece ser analisada e pode ser questionada.

Se você teve reduções dessas terapias, encaminhe a documentação para análise jurídica do seu caso.

O plano indicou outra clínica. Sou obrigado a trocar de clínica?

A resposta depende das circunstâncias. É importante verificar se existe efetiva equivalência entre o atendimento disponibilizado e aquele necessário ao paciente, especialmente em tratamentos contínuos ou multidisciplinares

E se não houver profissional ou clínica adequada na rede credenciada?

Deve ser verificado se a rede disponibilizada possui prestador efetivamente apto e disponível para realizar o tratamento indicado.

É possível solicitar tratamento fora da rede credenciada?

Em determinadas situações isso pode ser juridicamente discutido, especialmente quando existem problemas relacionados à disponibilidade ou adequação da rede. O caso precisa ser analisado individualmente.

É possível conseguir uma decisão urgente?

Existem doenças que exigem tratamentos imediatos, sob pena.

Quais documentos preciso enviar para análise?

Prescrição e relatório médico, negativa do plano, carteirinha, documentos pessoais e comunicações com a operadora são alguns dos documentos que podem auxiliar na análise.

Posso ser atendido sem comparecer pessoalmente ao escritório?

Sim, caso essa seja realmente sua forma de atendimento, a documentação poderá ser encaminhada por meio digital e o atendimento poderá ocorrer remotamente.

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Plano de saúde negou o tratamento prescrito pelo seu médico?